Τι είναι ένας Προτιμώμενος Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών (PPO);
Μια προτιμώμενη οργάνωση παροχέων (PPO) είναι ια ιατρική περίθαλψη στην οποία οι ιατρικοί επαγγελατίες και οι εγκαταστάσεις παρέχουν υπηρεσίες στους εγγεγραμμένους πελάτες με μειωμένους συντελεστές. Οι πάροχοι υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης και υγειονομικής περίθαλψης του PPO ονομάζονται προτιμώμενοι πάροχοι.
Βασικές τακτικές
- Οι πάροχοι υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης και υγειονομικής περίθαλψης του PPO ονομάζονται προτιμώμενοι πάροχοι. Η επιλογή μεταξύ ενός PPO και ενός HMO εν γένει συνεπάγεται τη ζύγιση της επιθυμίας του για μεγαλύτερη προσβασιμότητα στους γιατρούς και τις υπηρεσίες έναντι του κόστους του σχεδίου. Τα σχέδια της PPO είναι πιο εκτεταμένα στην κάλυψη και προσφέρουν ένα ευρύτερο φάσμα παροχέων από τα σχέδια HMO, αλλά έρχονται σε υψηλότερη κόστος.
Πώς λειτουργεί ο Οργανισμός Προτιμώμενου Πάροχου (PPO)
Τα περισσότερα προγράμματα ασφάλισης υγείας εξυπηρετούνται είτε από μια προτιμώμενη οργάνωση παροχέα (PPO) είτε από έναν οργανισμό συντήρησης υγείας (HMO). Ένας ΔΤΦ είναι ένας οργανισμός διαχειριζόμενης φροντίδας που αποτελείται από επαγγελματίες του ιατρικού τομέα και εγκαταστάσεις όπως πρωτοβάθμιοι και ειδικοί ιατροί, νοσοκομεία και άλλοι επαγγελματίες του τομέα της υγείας. Αυτοί οι επαγγελματίες συμβάλλουν με τον πάροχο ασφάλισης για να παρέχουν στους συμμετέχοντες υπηρεσίες με συμφωνημένο μειωμένο επιτόκιο. Σε αντάλλαγμα για μειωμένους συντελεστές, οι ασφαλιστές καταβάλλουν στον ΔΤΦ τέλος για την πρόσβαση στο δίκτυο παρόχων.
Οι πάροχοι και οι ασφαλιστές διαπραγματεύονται αμοιβές και χρονοδιαγράμματα για υπηρεσίες. Οι συμμετέχοντες στο PPO είναι ελεύθεροι να χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες οποιουδήποτε παρόχου στο δίκτυό τους. Η φροντίδα εκτός δικτύου είναι διαθέσιμη, αλλά κοστίζει περισσότερο για τον ασφαλισμένο. Ένα εύλογο και συνήθη πρόγραμμα χρεώσεων χρησιμοποιείται για τις απαιτήσεις εκτός δικτύου. Εάν οι αξιώσεις αυτές υπερβαίνουν τα εύλογα και συνηθισμένα τέλη για τις παρεχόμενες υπηρεσίες, η κάλυψη μπορεί να μην ισχύει ή, συνήθως, η επιβάρυνση υπερβαίνει την ευθύνη του ασθενούς. Οι συνδρομητές PPO καταβάλλουν κατά κανόνα μια πληρωμή ανά επίσκεψη παρόχου ή πρέπει να πληρώσουν μια έκπτωση πριν καλύψει η ασφαλιστική κάλυψη ή πληρώσει την απαίτηση.
Τα σχέδια ΔΤΦ τείνουν να χρεώνουν υψηλότερα ασφάλιστρα επειδή είναι δαπανηρότερα για τη διαχείριση και τη διαχείριση. Ωστόσο, προσφέρουν μεγαλύτερη ευελιξία σε σχέση με τα εναλλακτικά σχέδια. Τα δίκτυα PPO είναι μεγάλα, με παρόχους σε πολλές πόλεις και κράτη. Η ευελιξία στην επιλογή ενός παρόχου ή στην πρόσβαση σε έναν παροχέα σε επείγουσες καταστάσεις παρέχει αξία στους συμμετέχοντες.
PPO έναντι HMO
Σε αντίθεση με τους ΔΤΦ, τα σχέδια της HMO απαιτούν από τους συμμετέχοντες να λαμβάνουν υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης από έναν εξουσιοδοτημένο πάροχο - ένας γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας που συντονίζει τη φροντίδα του ασφαλισμένου. Και τα δύο προγράμματα επιτρέπουν στον ασφαλισμένο να αναζητήσει εξειδικευμένη φροντίδα. Ωστόσο, σύμφωνα με σχέδιο HMO, ο ορισθείς γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας πρέπει να παρέχει παραπομπή σε ειδικό.
Τα σχέδια PPO χρεώνουν υψηλότερα ασφάλιστρα από τα HMOs για την ευκολία, την προσβασιμότητα και την ελευθερία που προσφέρουν οι ΔΤΦ, όπως μια ευρύτερη επιλογή νοσοκομείων και γιατρών. Τα σχέδια με τα χαμηλότερα / λιγότερα έξοδα εκτός τσέπης, όπως αυτά με χαμηλές αφαιρέσεις και χαμηλές συνδρομές, έχουν υψηλότερα ασφάλιστρα. Το αυξημένο κόστος ασφαλίστρου οφείλεται στον ασφαλιστή που απορροφά μεγαλύτερο μέρος των συναφών εξόδων. Αντίστροφα, οι εναλλακτικές λύσεις χαμηλότερης πριμοδότησης μεταφράζονται σε υψηλότερα εκτός τσέπη έξοδα του ασφαλισμένου και χαμηλότερο κόστος για τον ασφαλιστή.
Ορισμένοι συμμετέχοντες προτιμούν τα σχέδια της HMO για την προσιτή τιμή τους, παρόλο που οι υπηρεσίες και οι ελευθερίες που συνδέονται συνήθως με τα σχέδια ΔΤΦ περιορίζονται συχνά.
Τα σχέδια PPO είναι επίσης πιο εκτεταμένα όσον αφορά την κάλυψη, συμπεριλαμβανομένων πολλών υπηρεσιών που άλλα προγράμματα διαχειριζόμενης φροντίδας ενδέχεται να αποκλείσουν ή για τα οποία θα χρεώνουν πρόσθετο ασφάλιστρο.
Ιστορικά, τα σχέδια PPO ήταν η προτιμώμενη επιλογή μεταξύ των συμμετεχόντων στην ομάδα εργασίας. Ωστόσο, σήμερα, οι συμμετέχοντες επιθυμούν περισσότερες επιλογές για τη διαχείριση της υγειονομικής περίθαλψης. Ως εκ τούτου, πολλές ομάδες προσφέρουν σχέδια HMO, επίσης. Επειδή τα ασφάλιστρα HMO είναι λιγότερο δαπανηρά, ορισμένοι συμμετέχοντες ευνοούν τα σχέδια της HMO για την προσιτή τιμή τους, παρόλο που οι υπηρεσίες και οι ελευθερίες που συνδέονται συνήθως με σχέδια ΔΤΦ περιορίζονται συχνά.
