Τι είναι τα «συνήθη, συνηθισμένα και εύλογα τέλη»;
Οι συνήθεις, συνήθεις και εύλογες (UCR) αμοιβές είναι αμοιβές εκτός τσέπης, τις οποίες ένας ασφαλισμένος ασφαλιστής υγείας πρέπει να πληρώσει για υπηρεσίες. Τα τέλη UCR βασίζονται στις υπηρεσίες που παρέχονται στους αντισυμβαλλομένους, καθώς και στην περιοχή της χώρας στην οποία παρέχονται οι υπηρεσίες.
ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ, ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ ΚΑΙ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩΣ ΑΦΟΡΩΝ
Ένα τέλος θεωρείται συνηθισμένο, συνήθη και εύλογο εάν:
- είναι μια χρέωση που συνήθως χρεώνεται για έναν γιατρό για μια υπηρεσία και εμπίπτει σε ένα εύρος τιμών που χρεώνουν άλλοι γιατροί στην περιοχή και είναι για μια υπηρεσία που κρίνεται απαραίτητη υπό τις τρέχουσες συνθήκες.
Τα τέλη UCR παρακολουθούνται από την ασφαλιστική εταιρεία, η οποία καθορίζει εάν έχουν νόημα σε σύγκριση με τον τρόπο που οι γιατροί χρεώνουν στην περιοχή. Εάν ένας γιατρός χρεώνει περισσότερα από αυτά που η ασφαλιστική εταιρεία θεωρεί συνηθισμένα, συνήθη και εύλογα, ο αντισυμβαλλόμενος μπορεί να είναι υπεύθυνος για τη διαφορά μεταξύ του ποσού που χρεώνεται για την υπηρεσία και του ποσού που καλύπτεται από την ασφαλιστική εταιρεία.
Το ποσό των συνήθων, συνήθων και λογικών τελών που χρεώνονται για υπηρεσίες εξαρτάται από διάφορους παράγοντες και οι συνθήκες υπό τις οποίες χρεώνεται ένα τέλος UCR περιγράφονται στην πολιτική. Πολλές πολιτικές ιατρικής ασφάλισης, για παράδειγμα, σπάζουν τους παρόχους σε ομάδες "δικτύου" και "εκτός δικτύου". Η χρήση ενός παροχέα εντός δικτύου μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα να μην χρεώνονται τέλη UCR, αλλά με τη χρήση ενός δικηγόρου εκτός δικτύου μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα ότι ο αντισυμβαλλόμενος είναι υπεύθυνος για ορισμένα ή και όλα τα έξοδα παροχής υπηρεσιών.
Πολλοί ασφαλισμένοι σκέφτονται μόνο για το κόστος των ιατρικών υπηρεσιών μετά την παροχή της υπηρεσίας και μπορούν να προσβληθούν όταν η ασφάλειά τους δεν καλύπτει όλα τα έξοδα. Προκειμένου να μετριαστεί η πιθανότητα ενός μεγάλου λογαριασμού, οι αντισυμβαλλόμενοι θα πρέπει να ελέγξουν αν ένας γιατρός βρίσκεται στο δίκτυο του ασφαλιστή, να μιλήσει στον γιατρό σχετικά με το κόστος οποιασδήποτε υπηρεσίας πριν από την παροχή της υπηρεσίας και να ζητήσει από τον ασφαλιστή πόσες από τις υπηρεσίες θα είναι σκεπαστός.
Συνήθεις, συνήθη και εύλογες αμοιβές και Medicare
Οι δαπάνες για το Medicare UCR δεν ρυθμίζονται από κρατικές ή ομοσπονδιακές υπηρεσίες, αλλά η Medicare δημοσιεύει το πρόγραμμα αμοιβών UCR. Αυτό συνήθως αναφέρεται ως "Επιτρέπεται από την Medicare" επιβαρύνσεις. Οι πάροχοι που συμμετέχουν με τη Medicare συμφωνούν να δεχτούν το επιτρεπόμενο τέλος Medicare ως πλήρη πληρωμή. Οι ασθενείς εξακολουθούν να είναι υπεύθυνοι για τη συνασφάλιση τους και να εκπέσουν. Οι παροχείς Medicare μπορούν να επιλέξουν να μην χρεώσουν τον ασθενή για ποσά άνω του επιτρεπόμενου τέλους Medicare. Είναι σημαντικό να επαληθεύσετε ότι ο πάροχος "Αποδέχεται Medicare Assignment" ή είναι "Provider Medicare" για να αποφύγετε απρόσμενες και δυνητικά μεγάλες εξωφρενικές δαπάνες.
