Πίνακας περιεχομένων
- Medicare: Ο χάρτης πορείας
- Οι υπηρεσίες συνήθως δεν καλύπτονται
- Ποια είναι η προσφυγή σας;
- Άλλες Παγίδες Ασφάλισης
- Η κατώτατη γραμμή
Η πλοήγηση στην ασφαλιστική κάλυψη υγείας είναι ένα μνημειώδες καθήκον. Οι καταναλωτές γενικά δεν έχουν λόγο να παράσχουν υπηρεσίες, ποιες υπηρεσίες καλύπτονται και πόσο τελικά θα είναι υπεύθυνοι για την πληρωμή. Δεν είναι ένα ασυνήθιστο σενάριο ότι ένας γιατρός ζητά μια υπηρεσία, ο ασθενής ακολουθεί τις εντολές του γιατρού, η ασφάλιση πληρώνει μόνο ένα μέρος ή καθόλου, και ο ασθενής αφέθηκε να κρατάει την τσάντα - και τον λογαριασμό.
Άλλα κοινά σενάρια: Ο ασθενής καλεί τον γιατρό να ζητήσει την τιμή μιας συγκεκριμένης δοκιμής ή θεραπείας, μόνο για να ειπωθεί ότι η τιμή είναι άγνωστη. Ή ένας συμμετέχων στο πρόγραμμα καλεί τον ασφαλιστή υγείας του να ζητήσει τη συνήθη αμοιβή για μια υπηρεσία - για να καθορίσει πόσα από αυτά θα καλυφθούν - μόνο για να πει ότι «εξαρτάται». Κανείς δεν θα πήγαινε στο τοπικό κατάστημα ηλεκτρονικών ειδών και θα αγοράσει τηλεόραση χωρίς να ειπωθεί η τιμή, αλλά στην ιατρική περίθαλψη, αυτό είναι βασικά αυτό που οι ασθενείς αναμένεται να κάνουν.
Για να είμαστε δίκαιοι, οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας, παραδοσιακά γνωστές ως πύλες για την υγειονομική περίθαλψη, το έχουν αναγνωρίσει και τα τελευταία χρόνια έχουν προσπαθήσει να βελτιώσουν τη διαφάνεια των τιμών. Παρά τις προσπάθειες αυτές, υπάρχουν πολλές παγίδες που συνδέονται με την κάλυψη της ασφάλισης υγείας. Η εκμάθηση του τρόπου πλοήγησης γύρω από αυτά πρέπει να καταστήσει έναν πιο μορφωμένο καταναλωτή της υγειονομικής περίθαλψης. Εδώ είναι οι υπηρεσίες που οι περισσότεροι ασφαλιστές παρακμάζουν και μια ματιά στο πώς μπορείτε να πάρετε τα πράγματα που καλύπτονται που μπορεί αρχικά να αρνούνται.
Βασικές τακτικές
- Η ασφάλιση υγείας καλύπτει συνήθως τις περισσότερες επισκέψεις σε γιατρούς και νοσοκομεία, συνταγογραφούμενα φάρμακα, φροντίδα ευεξίας και ιατρικές συσκευές. Η μεγαλύτερη ασφάλιση υγείας δεν καλύπτει τις εκλεκτικές ή καλλυντικές διαδικασίες, τις θεραπείες ομορφιάς, την χρήση ναρκωτικών εκτός χρήσης ή τις ολοκαίνουργιες τεχνολογίες. οι αντισυμβαλλόμενοι μπορούν να κάνουν έκκληση για εξαιρέσεις ή επιδόματα ανάλογα με την κατάσταση και την πρόγνωση ενός ατόμου.
Medicare: Ο χάρτης πορείας
Η Medicare παρέχει την καλύτερη εικόνα για τα καλυμμένα οφέλη για τους καταναλωτές. Το σύστημα Medicare είναι ένα ομοσπονδιακό σύστημα ασφάλισης υγείας που χορηγείται κυρίως στους Αμερικανούς πολίτες ηλικίας 65 ετών και άνω. Σε γενικές γραμμές, η βάση για όλα τα οφέλη ασφαλιστικών παροχών είναι το σύστημα Medicare. Πολλά σχέδια εμπορικής ασφάλισης υγείας διαμορφώνουν τα βασικά οφέλη μετά από αυτά τα οφέλη που χορηγούνται στους λήπτες της Medicare.
Η εστίαση είναι στην υγεία και την ευεξία παρά στην ασθένεια. οι ετήσιες φυσικές εξετάσεις δεν καλύπτονται πλήρως από το Medicare και η θεραπεία για σοβαρές ασθένειες απαιτεί συνήθως και συνδρομή για συν-αμοιβή ή συντροφική κάλυψη. Μετά το σχεδιασμό του βασικού σχεδίου για την εμπορική ασφάλιση υγείας, προστίθενται και άλλες παροχές ανάλογα με τις απαιτήσεις του χορηγού του σχεδίου - για παράδειγμα, ενός εργοδότη.
Για να κατανοήσετε τα βασικά στοιχεία του τι καλύπτεται από το σχέδιο Medicare, μπορείτε να επισκεφθείτε την ιστοσελίδα του. Το Medicare δεν είναι ένα σύστημα "πρώτης υιοθεσίας". Επομένως, οι περισσότερες νέες τεχνολογίες συνήθως δεν καλύπτονται καθόλου ή δεν καλύπτονται τόσο έντονα όσο άλλες τεχνολογίες που έχουν δοκιμαστεί με μεγαλύτερο χρόνο. Ένα παράδειγμα είναι τα ενδοπροϊόντα που εκπέμπουν φάρμακα έναντι των άκαμπτων μεταλλικών στεντ σε καρδιακές διαδικασίες ή κεραμικές αντικαταστάσεις ισχίου έναντι των παραδοσιακών μεταλλικών. Είναι πολύ πιο εύκολο να αποκτήσετε κάλυψη για αποδεδειγμένες διαδικασίες και όχι εκείνες που θα μπορούσαν ενδεχομένως να θεωρηθούν ως "διαδικασίες δοκιμής". Ομοίως, οι καλυπτόμενες εργαστηριακές εξετάσεις συχνά υστερούν στην νεώτερη τεχνολογία. ένα παράδειγμα είναι η δοκιμή Papp ThinPrep.
Οι υπηρεσίες συνήθως δεν καλύπτονται
Αν και κάθε πρόγραμμα παροχών είναι διαφορετικό, ανάλογα με τις ανάγκες του χορηγού και ανάλογα με τους κρατικούς κανονισμούς (κάθε κράτος έχει δικό του ασφαλιστικό επίτροπο), υπάρχουν υπηρεσίες που συνήθως δεν καλύπτονται από τα περισσότερα προγράμματα ασφάλισης υγείας.
Καλλυντικές διαδικασίες
Πολλές υπηρεσίες που βελτιώνουν την εξωτερική εμφάνιση κάποιου, όπως η πλαστική χειρουργική και ορισμένες δερματολογικές διαδικασίες, συχνά δεν καλύπτονται από τυπικά σχέδια. Είναι ενδιαφέρον ότι, επειδή οι καταναλωτές επιλέγουν να έχουν αυτές τις διαδικασίες, υπάρχει μεγάλη διαφάνεια στις τιμές για αυτούς. Ένας καταναλωτής που θέλει αποτρίχωση με λέιζερ μπορεί να καλέσει οποιονδήποτε αριθμό παρόχων και ο καθένας θα είναι σε θέση να αναφέρει αμέσως μια τιμή.
Θεραπείες γονιμότητας
Αυτές οι δαπάνες συνήθως δεν καλύπτονται από την ασφάλιση υγείας, παρόλο που οι ασφαλιστές υγείας υποχρεούνται να πληρώσουν για όλες τις δοκιμές που απαιτούνται για να κάνουν μια διάγνωση στειρότητας. Ωστόσο, αυτός είναι ένας από τους τομείς θεραπείας που διαφέρουν μεταξύ των κρατών.
Απαιτήσεις εκτός ετικέτας
Τα φάρμακα συνταγής δοκιμάζονται και εγκρίνονται για ειδικές διαταραχές, όπως αυτοάνοσες ασθένειες. Κατά καιρούς, αυτά τα φάρμακα μπορούν να συνταγογραφηθούν για διαταραχές που δεν αναφέρονται στην ετικέτα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να απορρίψει την πληρωμή για αυτές τις εκτός χρήσης ετικέτες χρήσεις.
Νέα τεχνολογία σε προϊόντα ή υπηρεσίες
Η κάλυψη αυτών των δαπανών συμβαίνει συχνά αργά, ιδιαίτερα εάν η τεχνολογία δεν αποδεικνύει πρόσθετο όφελος για το αυξημένο κόστος. Οι ιατρικές εταιρείες έχουν ως καθήκον να αποδείξουν ότι ένα νέο φάρμακο, προϊόν ή δοκιμασία παρέχει ένα μετρήσιμο όφελος στον καταναλωτή, έτσι ώστε το κόστος θα βελτιώσει τα ποσοστά θνησιμότητας ή νοσηρότητας (βασικά, σώζει ζωές ή μειώνει την κακή υγεία). Δεδομένου ότι η Medicare δεν είναι πρώιμος υιοθετώντας τη νέα τεχνολογία, τα άλλα ασφαλιστικά προγράμματα ακολουθούν γενικά το παράδειγμα και περιμένουν περισσότερα δεδομένα πριν την συμπεριλάβουν στα καλυπτόμενα οφέλη.
Ποια είναι η προσφυγή σας;
Αν και υπάρχουν υπηρεσίες που δεν καλύπτονται συνήθως, υπάρχουν «ειδικές περιπτώσεις» στις οποίες οι ασφαλιστικές εταιρείες κάνουν εξαιρέσεις και καλύπτουν αυτές τις υπηρεσίες. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις όπου οι υπηρεσίες δεν καλύπτονται, υπάρχουν πολλές άλλες ενέργειες που μπορούν να αναλάβουν οι καταναλωτές.
Αποκτήστε κάλυψη για τη νέα τεχνολογία
Σε περιπτώσεις όπου μια νέα τεχνολογία παρέχει πρόσθετα οφέλη σε σχέση με την παλαιότερη τεχνολογία, οι καταναλωτές δοκιμάζουν πολλά πράγματα για να πάρουν την ασφαλιστική εταιρεία να πληρώσει. Πολλές ασφαλιστικές εταιρείες απαιτούν από τους γιατρούς να «αποδείξουν» γιατί η πιο δαπανηρή διαδικασία ή προϊόν είναι πιο επωφελής. Επιπλέον, μια ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να πληρώσει ένα συγκεκριμένο ποσό για μια διαδικασία και ο ασθενής μπορεί να πληρώσει τη διαφορά για να πάρει τη νέα τεχνολογία - με άλλα λόγια, είναι διαθέσιμη μερική κάλυψη. Το πρώτο βήμα αυτής της διαδικασίας είναι να συζητήσετε την κάλυψη με την ασφαλιστική εταιρεία, να καθορίσετε τι θα καλυφθεί και να συμφωνήσετε με το γιατρό για το συνολικό κόστος και τι θα χρειαστεί να πληρώσετε από εσάς.
Αποκτήστε κάλυψη για νέα φάρμακα
Πολλά νέα φάρμακα ή υπηρεσίες που εισάγονται στην αγορά υποβάλλονται σε δοκιμές για να δοκιμαστούν πρόσθετα οφέλη ή χρήσεις. Οι καταναλωτές μπορούν να προσπαθήσουν να μπουν σε μια από τις δοκιμές και να λάβουν την υπηρεσία ή το προϊόν ως μέρος της δίκης. Ωστόσο, παρόλο που κάθε δοκιμή έχει σχεδιαστεί διαφορετικά, πολλοί έχουν μια ομάδα συμμετεχόντων που λαμβάνουν ένα «εικονικό φάρμακο», μια ψεύτικη θεραπεία, έτσι δεν είστε εγγυημένα το φάρμακο ή την υπηρεσία. Ο γιατρός σας θα πρέπει να μπορεί να σας βοηθήσει να μάθετε σχετικά με τις διαθέσιμες δοκιμές, καθώς η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) απαιτεί την καταχώριση δοκιμών με φάρμακα.
Αγοράστε έναν αναβάτη ασφαλιστικού σχεδίου
Οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας παρέχουν στους ασφαλισμένους τη δυνατότητα να αγοράσουν έναν αναβάτη, ένα πρόσθετο χαρακτηριστικό πολιτικής, για ένα συγκεκριμένο καλυπτόμενο όφελος. Ωστόσο, αυτοί οι αναβάτες μπορεί να είναι δαπανηροί και μπορεί να μην είναι διαθέσιμοι για αγορά για όλες τις θεραπείες.
Προσφυγή σε άρνηση
Τα καλυμμένα πρόσωπα μπορούν να αμφισβητήσουν την άρνηση από μια ασφαλιστική εταιρεία. Κάθε ασφαλιστική εταιρεία οφείλει να παρέχει στον ασφαλισμένο τη διαδικασία που απαιτείται για να ασκήσει έφεση. Επιπλέον, εάν η διαδικασία προσφυγής έχει ως αποτέλεσμα άλλη άρνηση, ο ασφαλισμένος καταναλωτής μπορεί να προσφύγει στον κρατικό ασφαλιστικό επίτροπο για επανεξέταση της υπόθεσης. Η διαδικασία μπορεί να είναι κάπως χρονοβόρα αλλά είναι συχνά χωρίς κόστος για τον ασφαλισμένο.
Τα προγράμματα διαχειριζόμενης φροντίδας έχουν κανόνες σχετικά με τη χρήση της φροντίδας εντός δικτύου ή εκτός δικτύου, η οποία πρέπει να ακολουθείται προκειμένου να διασφαλιστεί η κάλυψη των υπηρεσιών.
Άλλες Παγίδες Ασφάλισης
Ορισμένα γραφεία ιατρών θα βοηθήσουν τους καταναλωτές να περιηγηθούν στο ασφαλιστικό λαβύρινθο για να καθορίσουν την κάλυψη. Ωστόσο, ως καταναλωτής, είναι πάντα συνετό να μιλήσετε απευθείας με την ασφαλιστική εταιρεία για να επιβεβαιώσετε ότι καλύπτεται μια διαδικασία. Φοβιστικά, οι ασφαλιστικές εταιρείες μερικές φορές θα αρνούνται να μιλήσουν με ένα ασφαλισμένο μέλος και να μιλούν μόνο με το γραφείο ενός γιατρού. Αλλά η επιμονή γενικά αποδίδει.
Υπάρχουν πολλές άλλες παγίδες της ασφαλιστικής κάλυψης που πρέπει να γνωρίζουν οι καταναλωτές. Μερικά από τα πιο κοινά είναι τα εξής:
- Προέγκριση: Πολλά ασφαλιστικά προγράμματα απαιτούν προηγούμενη έγκριση ή προηγούμενη έγκριση για ορισμένες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης, όπως χειρουργικές επεμβάσεις ή νοσοκομειακές διαμονές. Εσείς ή ο γιατρός σας πρέπει να επικοινωνήσετε με τον ασφαλιστή πριν λάβετε τη φροντίδα για να λάβετε την άδεια. Εάν δεν το κάνετε, η υπηρεσία δεν καλύπτεται από την ασφάλειά σας. Εντός δικτύου εκτός δικτύου: Πολλά ασφαλιστικά προγράμματα, όπως οι οργανισμοί συντήρησης υγείας (HMOs), σχεδιάζονται με ιατρούς και εγκαταστάσεις εντός δικτύου. Αυτοί οι παροχείς δικτύου έχουν συχνά συμβόλαιο με την ασφαλιστική εταιρεία για να πληρώσουν μια συμφωνημένη τιμή για διάφορες υπηρεσίες. Είναι επίσης σημαντικό να διασφαλιστεί ότι καλύπτονται όλα τα στοιχεία για μια διαδικασία. Ελέγξτε, για παράδειγμα, ότι όχι μόνο ένας χειρούργος και το νοσοκομείο είναι στο δίκτυο, αλλά και ο αναισθησιολόγος. Και βεβαιωθείτε ότι οι δοκιμές αποστέλλονται σε εργαστήριο στο δίκτυο ή στο εργαστήριο που προτιμάτε. Κόστος συνταγογραφούμενων φαρμάκων: Το κόστος και η κάλυψη των συνταγογραφούμενων φαρμάκων ποικίλλει, ανάλογα με τη μορφή ενός σχεδίου. Το έντυπο, που συνήθως βρίσκεται στον δικτυακό τόπο του ασφαλιστή, αναφέρει τα φθηνότερα φάρμακα μέσω της κατάταξης (οι τιμές αυξάνονται από την πρώτη έως την τρίτη - και μερικές φορές την βαθμίδα 4), υποκατάστατα ή γενικές εκδόσεις των φαρμάκων. Επίσης, μερικά ειδικά φάρμακα, όπως τα ενέσιμα φάρμακα, μπορεί να απαιτούν πρόσθετη προ-έγκριση πριν μια ασφαλιστική εταιρεία πληρώσει για αυτά.
Η κατώτατη γραμμή
Η κατανόηση και η εφαρμογή των κατευθυντήριων γραμμών της ασφάλισης υγείας είναι πολύπλοκη. Πολλές εταιρείες παρέχουν στα μέλη πρόσβαση σε τεράστιο όγκο πληροφοριών σχετικά με ασφαλείς ιστότοπους. Αυτές οι πληροφορίες μπορούν να βοηθήσουν τα μέλη να επιλέξουν ένα γιατρό ή μια διευκόλυνση, να αναθεωρήσουν τη φόρμα φαρμάκων και να μάθουν άλλες βασικές πληροφορίες. Αλλά για να καταλάβετε τι είναι ένα καλυμμένο όφελος, έχοντας μια ζωντανή συζήτηση με έναν ασφαλιστικό εκπρόσωπο είναι η καλύτερη πορεία δράσης. Καθώς τα υψηλότερα ποσοστά των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης ωθούνται στα μέλη του ασφαλιστικού σχεδίου, όλο και περισσότερα από τα "ψώνια" πρέπει να λαμβάνονται επίσης από τα μέλη.
