Εάν ψωνίζετε για ένα σχέδιο Medicare Advantage, ίσως να ψάχνετε για κριτικές για το Clover Health. Με το Medicare Advantage, που ονομάζεται επίσης Medicare Part C, οι ιδιωτικές εταιρείες συνάπτουν σύμβαση με την Medicare για να παρέχουν στους πελάτες με Medicare Μέρη Α και Β παροχές και συνήθως κάλυψη φαρμάκων με συνταγή μέσω οργανισμού συντήρησης υγείας (HMO) (PFFS) ή το σχέδιο ιατρικής αποταμίευσης του Medicare (MSA). Το τριφύλλι είναι ένας ΔΤΦ που προσφέρει ένα χαμηλό ασφάλιστρο σχέδιο Medicare Advantage όπου οι αντισυμβαλλόμενοι δεν έχουν copay για έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης και $ 15 copay για έναν ειδικό και όπου οι πάροχοι εκτός δικτύου είναι υποχρεωμένοι να τα αντιμετωπίζουν σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Παίρνουν επιπλέον βοήθεια για τη διαχείριση της υγείας τους από τους νοσηλευτές και τους κοινωνικούς λειτουργούς.
Νωρίτερα φέτος, τα Αμερικάνικα Κέντρα Medicare και Medicaid Services, τμήμα του Αμερικανικού Υπουργείου Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών, επέβαλαν πρόστιμο 106.095 δολάρια για πολλές παραπλανητικές δραστηριότητες μάρκετινγκ κατά τη διάρκεια της περιόδου εγγραφής του έτους 2016 που σημειώθηκε στα τέλη του 2015.
Ας δούμε τι προσφέρει το Clover, γιατί επιβλήθηκε πρόστιμο και πώς οι προσφορές της εταιρείας περιγράφονται στη στρατηγική μάρκετινγκ για την ετήσια περίοδο εγγραφής του 2017, η οποία διαρκεί μέχρι τις 7 Δεκεμβρίου 2016.
Πώς το τριφύλλι αποκλίνει από άλλα σχέδια Medicare Advantage
Το Clover είναι μια εκκίνηση τεχνολογίας υγείας που ιδρύθηκε το 2014 και έχει σχεδιαστεί για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων των ασθενών και την εξοικονόμηση χρημάτων μέσω της ανάλυσης δεδομένων. Τον Σεπτέμβριο του 2015, το Τριφύλλι είπε "Fortune" ότι "κατά το πρώτο εξάμηνο του έτους, τα μέλη της είχαν σχεδόν 50% λιγότερες εισδοχές στο νοσοκομείο και 34% λιγότερες νοσηλεία από τη μέση ομάδα ασθενών με φάρμακα στις περιοχές του Νιου Τζέρσεϋ που εξυπηρετεί." Το Clover χρησιμοποιεί δεδομένα που έχει ήδη ένας ασφαλιστικός πάροχος και αναλύει τους ισχυρισμούς των ασθενών και τα αποτελέσματα των δοκιμών για τον εντοπισμό των πιθανών προβλημάτων και για να κάνουν κάτι γι 'αυτούς για να κρατήσουν τους ασθενείς υγιέστερους.
Εάν η εταιρεία παρατηρήσει, για παράδειγμα, ότι ένας ασθενής δεν έχει συμπληρώσει ένα σημαντικό φάρμακο πρόσφατα, ένας από τους νοσηλευτές ή οι κοινωνικοί λειτουργοί μπορεί να έρθει σε επαφή με τον ασθενή και να του μιλήσει για το τι συμβαίνει. Το Clover στοχεύει στην εξοικονόμηση χρημάτων, διατηρώντας τους πελάτες έξω από το νοσοκομείο και βελτιώνοντας τη διαχείριση χρόνιων ασθενειών όπως ο διαβήτης τύπου 2, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Όταν η εταιρεία εξοικονομεί χρήματα, μπορεί να περάσει αυτή την εξοικονόμηση στους καταναλωτές με τη μορφή χαμηλότερων ασφαλίστρων.
Η εταιρεία υπόσχεται δωρεάν επισκέψεις πρωτοβάθμιας περίθαλψης, δεν απαιτούνται παραπομπές για ειδικούς, περισσότερες επιλογές σε γιατρούς, συνταγογράφηση και κάλυψη όρασης και συμμετοχές στο γυμναστήριο. Αναφέρει ότι οι πελάτες θα έχουν μια ομάδα προσωπικής φροντίδας που θα περιλαμβάνει νοσηλευτές, ιατρούς βοηθούς και άλλους που θα τους επισκέπτονται στο σπίτι για να τους ελέγχουν μεταξύ επισκέψεων γιατρού. Οι εκπρόσωποι εξυπηρέτησης πελατών είναι διαθέσιμοι για να βοηθήσουν τους πελάτες να επιλέξουν το κατάλληλο γιατρό, να προγραμματίσουν ραντεβού και να εξασφαλίσουν τη μεταφορά τους σε αυτές τις συναντήσεις
Η αγορά προορισμού του τριφύλλι είναι ηλικιωμένοι και χαμηλού εισοδήματος ασθενείς. Για το 2017, τα σχέδια του Clover διατίθενται μόνο σε εννέα κομητείες του Νιου Τζέρσεϋ: Μπέργκεν, Μονμούτ, Εσέξ, Μέρκερ, Σόμερσετ, Ένωση, Πασάικ, Χάντσον και Ατλαντικός.
Γιατί ήταν τα ψεύτικα;
Το πρόστιμο του Τριφύλλι από τα Αμερικανικά Κέντρα για τις Υπηρεσίες Medicare και Medicaid Services (CMS) βασίστηκε σε πολλά πράγματα:
- ψευδώς υποστηρίζοντας ότι οι εκτός δικτύου παροχείς και οι εγκαταστάσεις που συμμετέχουν στο Medicare θα πρέπει να δέχονται πελάτες Clover, συμπεριλαμβανομένης της ιστοσελίδας του, όλοι οι πληροφοριοδότες που χρειάζονται για να λάβουν τεκμηριωμένη απόφαση σχετικά με τις επιλογές τους για Medicare για να διορθώσουν παραπλανητικές δηλώσεις μετά από αρκετές ειδοποιήσεις από το CMS ψευδώς ισχυριζόμενος στο CMS ότι είχε κάνει όλες τις απαιτούμενες αλλαγές, τις οποίες το CMS αποκάλυψε κατά τη διάρκεια μιας μυστικής επιχείρησης αγοραστή
Σύμφωνα με το CMS, το Clover δεν διορθώνει τα προβλήματα μέχρι να ολοκληρωθεί η ανοικτή περίοδος εγγραφής και το CMS έλαβε πολλές καταγγελίες τον Ιανουάριο και τον Φεβρουάριο από πελάτες στους οποίους στερούνταν οφέλη εκτός δικτύου, τα οποία τους είχε υποσχεθεί το Clover. Το CMS έδωσε στους πελάτες που παραπονέθηκαν την ευκαιρία να εγγραφούν σε διαφορετικό σχέδιο.
Το CMS χρεώνει επίσης το Clover με το να μην ειδοποιεί τους πελάτες όταν έφευγαν από τον ιστότοπο του Clover για να πάνε σε έναν εξωτερικό ιστότοπο και με δυνητικά παραπλανητικούς πελάτες σχετικά με την προέλευση ενός βραβείου που έλαβε η εταιρεία.
"Κάθε ασθενής της Medicare αντιπροσωπεύει $ 10K έσοδα από ασφαλίστρες και έτσι κάθε κομητεία που εισέρχεται στο Clover είναι μια ευκαιρία 100 εκατομμυρίων δολαρίων ($ 100 εκατομμύρια) - ένας αριθμός τόσο συγκλονιστικός που έχει λίγες παραλλαγές σήμερα (π.χ. Apple, Exxon, AT & T, Verizon)" γράφει ο Abhas Gupta, επενδυτής κεφαλαίων επιχειρηματικών συμμετοχών, της οποίας η εταιρεία, Wildcat Venture Partners, παρείχε χρηματοδότηση της σειράς Β στο Clover.
Το Clover άλλαξε το μάρκετινγκ;
Βάσει μιας εμπεριστατωμένης εξέτασης της ιστοσελίδας της εταιρείας, το Clover φαίνεται ότι έχει διορθώσει τα προβλήματα CMS που εντοπίστηκαν πέρυσι. Η εταιρεία έχει πολλές αποποιήσεις ευθυνών στο κάτω μέρος κάθε σελίδας, μία εκ των οποίων δηλώνει ότι οι "εκτός δικτύου / μη συμβεβλημένοι πάροχοι δεν έχουν καμία υποχρέωση να αντιμετωπίζουν τα μέλη του Τριφύλλι, εκτός από καταστάσεις έκτακτης ανάγκης." Αυτή η ίδια δήλωση εμφανίζεται στο Clover's 2017 έγγραφα περιγραφής του σχεδίου. Αυτά τα έγγραφα είναι γραμμένα σε απλά αγγλικά και περιέχουν χρήσιμα διαγράμματα που δείχνουν τα βασικά χαρακτηριστικά κάθε σχεδίου.
Όταν οι καταναλωτές κάνουν κλικ σε συνδέσμους στον ιστότοπο του Clover που πηγαίνουν σε άλλους ιστότοπους, θα βλέπουν ένα αναδυόμενο παράθυρο που λέει: "Τώρα φεύγετε από τον ιστότοπο για την υγεία του τριχωτού. Οι πληροφορίες που θα αποκτήσετε πρόσβαση παρέχονται από άλλο οργανισμό ή προμηθευτή. Εάν δεν σκοπεύετε να εγκαταλείψετε τον ιστότοπό μας, κάντε κλικ στην επιλογή Ακύρωση."
Περαιτέρω, ο ιστότοπος του Clover αναφέρει τώρα ότι το βραβείο που έλαβε η εταιρεία από την HealthMetrix για το "Excellence in Medicare Benefits Value" το 2015 δεν έχει εγκριθεί από το Medicare.
Η εταιρεία φιλοξενεί πολυάριθμες εκδηλώσεις μάρκετινγκ σε όλο το Νιου Τζέρσεϋ για να κερδίσει πελάτες Χωρίς να παρευρίσκουμε αυτοπροσώπως σε αυτές τις εκδηλώσεις μάρκετινγκ, δεν γνωρίζουμε ποιοι εκπρόσωποι της εταιρείας λένε στους δυνητικούς πελάτες για τα 2017 οφέλη της. Αυτό που μπορούμε να εξετάσουμε είναι τα έντυπα που διατίθενται στο δικτυακό τόπο του Clover που περιγράφουν τα οφέλη του σχεδίου και καθοδηγούν τους μεσίτες ασφάλισης υγείας για το πώς θα διατίθενται στην αγορά τα σχέδια του Clover.
Ίσως η πιο επιτακτική απόδειξη της φαινομενικής προσήλωσης του Clover στο τίμιο μάρκετινγκ είναι μια επιστολή από τον επικεφαλής της εταιρίας συμμόρφωσης με τους μεσίτες που πωλούν ασφάλειες υγείας τριφύλλι. Αναφέρει ότι το Clover έχει εφαρμόσει νέες διαδικασίες για την προστασία των μελών και την τήρηση των κανόνων του CMS. Αυτά περιλαμβάνουν ένα μυστικό πρόγραμμα αγορών που διεξάγεται από μια ανεξάρτητη εταιρεία για να βεβαιωθείτε ότι οι αντιπρόσωποι αντιπροσωπεύουν το Clover με ακρίβεια στις πωλήσεις προς τους καταναλωτές. Παρακολούθηση της τάσης των πελατών που απαλλάσσονται από την ασφάλιση των Τριφύλλων, γεγονός που θα μπορούσε να δείξει ότι αυτοί οι πελάτες δεν καταλάβαιναν τι υπογράφουν. και τη διερεύνηση των καταγγελιών των καταναλωτών στο CMS.
Μία δήλωση σχετικά με τη σελίδα "βρείτε έναν πάροχο" της εταιρείας, η οποία μπορεί να προκαλέσει σύγχυση στους καταναλωτές, είναι: "Τα σχέδια Clover είναι ΔΤΦ, που σημαίνει ότι καλύπτεστε για να δείτε ιατρούς του Medicare μέσα και έξω από το ιατρικό μας δίκτυο για ιατρικά απαραίτητες υπηρεσίες. Και αν ο γιατρός είναι στο δίκτυό μας ή όχι, θα πληρώσετε το ίδιο χαμηλό κόστος. "Κοιτάζοντας τα φυλλάδια που περιγράφουν τα οφέλη κάθε σχεδίου, είναι αλήθεια ότι τα μέλη του Clover πληρώνουν την ίδια τιμή είτε βλέπουν ένα δίκτυο είτε έξω του παρόχου δικτύου. Όμως, όπως σημειώσαμε προηγουμένως, οι καταναλωτές μπορεί να συγχέονται από το γεγονός ότι οι παροχείς εκτός δικτύου δεν είναι υποχρεωμένοι να τα αντιμετωπίζουν εκτός από καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και ότι μπορεί να χρειαστεί να λάβουν έναν προκαθορισμένο προσδιορισμό από το Clover πριν δουν ένα εκτός δικτύου, για να βεβαιωθείτε ότι το Clover θα το πληρώσει. Αυτές οι πληροφορίες εμφανίζονται στη λεπτή εκτύπωση στο κάτω μέρος της σελίδας. Θα μπορούσε να εξηγηθεί με μεγαλύτερη σαφήνεια υψηλότερα στη σελίδα.
Οι καταναλωτές ενδέχεται επίσης να δυσκολεύονται να εντοπίσουν τη σελίδα στον ιστότοπο του Clover που εξηγεί αυτούς τους κανόνες κάλυψης εκτός δικτύου. Μπορεί να μην το συναντήσουν σε περιστασιακή περιήγηση. Είναι προσβάσιμο από ένα σύνδεσμο κοντά στο κάτω μέρος της σελίδας εγγράφου του σχεδίου μελών, το οποίο περιέχει μια λίστα περίπου 20 στοιχείων. Η σελίδα εξηγεί:
"Οι παροχείς εκτός δικτύου δεν υποχρεούνται από το νόμο να δέχονται μέλη του Clover. Εναπόκειται στον πάροχο εκτός δικτύου να αποφασίσει εάν θα δει τα μέλη του Clover ή όχι. Είμαστε στην ευχάριστη θέση να απευθυνθούμε σε παροχείς εκτός δικτύου για να τους ενημερώσουμε για τα οφέλη της αποδοχής των μελών του Clover, αλλά δεν μπορούμε να εγγυηθούμε ότι θα σας δεχτούν ως ασθενή.
"Εάν επισκέπτεστε παρόχους εκτός δικτύου, το Clover θα καλύψει οποιαδήποτε υπηρεσία ή διαδικασία, εφόσον είναι ιατρικά απαραίτητο και καλύπτεται από τα Μέρη Α ή Β της Medicare ή είναι ένα πρόσθετο όφελος που προσφέρεται από το σχέδιό μας. "Ιατρικά αναγκαία" σημαίνει ότι οι υπηρεσίες, οι προμήθειες ή τα ναρκωτικά είναι απαραίτητα για την πρόληψη, τη διάγνωση ή τη θεραπεία της ιατρικής σας κατάστασης, ανταποκρινόμενα σε όλα τα αποδεκτά πρότυπα ιατρικής πρακτικής. Μπορείτε να επικοινωνήσετε μαζί μας πριν από οποιαδήποτε υπηρεσία ή διαδικασία για να επιβεβαιώσετε ότι θα καλυφθεί από το σχέδιό μας τηλεφωνώντας στο 1-844-811-8899 (TTY 711) 8πμ - 8μμ EST, 7 ημέρες / εβδομάδα.
"Εάν προχωρήσετε με μια υπηρεσία ή μια διαδικασία που δεν είναι απαραίτητη από ιατρική άποψη με έναν παροχέα εκτός δικτύου, θα είστε υπεύθυνοι για το πλήρες κόστος του."
Για την καλύτερη εξυπηρέτηση των καταναλωτών, αυτές οι πληροφορίες, οι οποίες είναι πιο εμπεριστατωμένες από τις αποποιήσεις ευθύνης σε ολόκληρο τον ιστότοπο και στα έγγραφα περιγραφής του σχεδίου, θα μπορούσαν να συμπεριληφθούν ή να συνδεθούν εμφανώς με άλλες σχετικές ιστοσελίδες και να συμπεριληφθούν στα έγγραφα περιγραφής του σχεδίου. Καλύτερες αποκαλύψεις θα βοηθήσουν τους καταναλωτές, θα προστατεύσουν τη φήμη του Clover και θα κρατήσουν την εταιρεία εκτός προβλημάτων με το CMS.
Η κατώτατη γραμμή
Μπορεί να μην γνωρίζουμε με σιγουριά εάν το Clover έχει σταματήσει να εφαρμόζει δυνητικά παραπλανητικές πρακτικές μάρκετινγκ μέχρι τις αρχές του επόμενου έτους, όταν μπορούμε να μάθουμε αν το CMS λαμβάνει παράπονα σχετικά με την εταιρεία μετά την έναρξη χρήσης των οφελών τους από το 2017. Βάσει όσων μπορούμε να πούμε στα τρέχοντα σε απευθείας σύνδεση υλικά της εταιρείας, το Clover φαίνεται να έχει κάνει όλες τις αλλαγές που ζήτησε το CMS πέρυσι. Ωστόσο, υπάρχει ακόμα περιθώριο βελτίωσης για να διασφαλιστεί ότι οι πελάτες και οι δυνητικοί πελάτες κατανοούν πλήρως τα οφέλη εκτός δικτύου.
Για περισσότερες πληροφορίες, ανατρέξτε στην ενότητα Πώς να επιλέξετε το καλύτερο σχέδιο φαρμάκων Medicare και τις παγίδες των σχεδίων Medicare Advantage .
