Πίνακας περιεχομένων
- Τι είναι το HMO;
- Πώς λειτουργεί ένα HMO
- PPO έναντι HMO
- Σημείο εξυπηρέτησης έναντι HMO
Τι είναι ο Οργανισμός Υγείας Συντήρησης;
Ένα άτομο που χρειάζεται να ασφαλίσει την ασφάλιση υγείας μπορεί να βρει μια ποικιλία φορέων ασφάλισης υγείας με μοναδικά χαρακτηριστικά. Ένας τύπος ασφαλιστικής εταιρείας που είναι δημοφιλής στην αγορά ασφάλισης υγείας είναι ένας οργανισμός συντήρησης υγείας (HMO), μια ασφαλιστική δομή που παρέχει κάλυψη μέσω ενός δικτύου ιατρών.
Οι οργανισμοί συντήρησης υγείας (HMOs) παρέχουν κάλυψη ασφάλισης υγείας για μηνιαία ή ετήσια αμοιβή. Ένα HMO περιορίζει την κάλυψη των μελών στην ιατρική περίθαλψη που παρέχεται μέσω ενός δικτύου ιατρών και άλλων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που είναι συμβεβλημένοι με το HMO. Αυτές οι συμβάσεις επιτρέπουν τόσο τα ασφάλιστρα να είναι χαμηλότερα από ό, τι για την παραδοσιακή ασφάλιση ασθενείας - δεδομένου ότι οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης έχουν το πλεονέκτημα να απευθύνονται σε αυτούς ασθενείς - αλλά προσθέτουν επιπλέον περιορισμούς στα μέλη του HMO.
Όταν αποφασίζετε αν θα επιλέξετε ένα ασφαλιστικό σχέδιο HMO, θα πρέπει να λάβετε υπόψη το κόστος των ασφαλίστρων, των εξόδων εκτός τσέπης, τυχόν απαιτήσεις που μπορεί να έχετε για εξειδικευμένη ιατρική περίθαλψη και εάν είναι σημαντικό για εσάς να έχετε τον δικό σας πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης.
Βασικές τακτικές
- Ένας οργανισμός συντήρησης υγείας (HMO) είναι ένα δίκτυο ή ένας οργανισμός που παρέχει κάλυψη ασφάλισης υγείας για μηνιαία ή ετήσια αμοιβή. Η HMO αποτελείται από μια ομάδα παρόχων ιατρικής ασφάλισης που περιορίζουν την κάλυψη στην ιατρική περίθαλψη που παρέχεται από τους γιατρούς και άλλους παρόχους που είναι σύμφωνα με σύμβαση με το HMO. Οι συμβάσεις αυτές επιτρέπουν τη μείωση των ασφαλίστρων, δεδομένου ότι οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης έχουν το πλεονέκτημα ότι οι ασθενείς κατευθύνονται προς - αλλά προσθέτουν επιπλέον επιπλέον περιορισμούς στα μέλη του HMO. Τα σχέδια HMO απαιτούν οι συμμετέχοντες να λαμβάνουν πρώτες υπηρεσίες ιατρικής περίθαλψης (PCP). Οι προνομιούχες οργανώσεις παροχέων (PPO) και τα προγράμματα σημείων εξυπηρέτησης (POS) είναι δύο τύποι σχεδίων υγειονομικής περίθαλψης που αποτελούν εναλλακτικές λύσεις έναντι των HMOs.
Πώς λειτουργεί ένα HMO
Το HMO είναι οργανωμένο δημόσιο ή ιδιωτικό φορέα που παρέχει βασικές και συμπληρωματικές υπηρεσίες υγείας στους συνδρομητές του. Η οργάνωση εξασφαλίζει το δίκτυό της παροχής υπηρεσιών υγείας με τη σύναψη συμβάσεων με τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης, τις κλινικές εγκαταστάσεις και τους ειδικούς. Τα ιατρικά πρόσωπα που συνάπτουν συμβάσεις με την HMO καταβάλλουν ένα συμφωνημένο τέλος για να προσφέρουν μια σειρά υπηρεσιών στους συνδρομητές του HMO. Η συμφωνηθείσα πληρωμή επιτρέπει σε ένα HMO να προσφέρει χαμηλότερα ασφάλιστρα από άλλους τύπους ασφαλιστικών σχεδίων υγείας διατηρώντας παράλληλα μια υψηλή ποιότητα φροντίδας από το δίκτυό του.
Κανόνες για τους συνδρομητές του HMO
Οι συνδρομητές της HMO καταβάλλουν μηνιαία ή ετήσια ασφάλιστρα για την πρόσβαση σε ιατρικές υπηρεσίες στο δίκτυο παρόχων του οργανισμού, αλλά περιορίζονται στη λήψη της φροντίδας και των υπηρεσιών τους από τους γιατρούς εντός του δικτύου HMO. Ωστόσο, ορισμένες υπηρεσίες εκτός δικτύου, συμπεριλαμβανομένης της επείγουσας περίθαλψης και αιμοκάθαρσης, μπορούν να καλυφθούν από το HMO.
Επιπλέον, όσοι είναι ασφαλισμένοι στο πλαίσιο ενός HMO ίσως χρειαστεί να ζήσουν ή να εργαστούν στην περιοχή του δικτύου του σχεδίου για να είναι επιλέξιμες για κάλυψη. Σε περιπτώσεις όπου ο συνδρομητής λαμβάνει επείγουσα επιμέλεια ενώ βρίσκεται εκτός της περιοχής του δικτύου HMO, ο HMO μπορεί να καλύψει τα έξοδα. Όμως, οι συνδρομητές HMO που λαμβάνουν φροντίδα εκτός δικτύου, οι οποίοι δεν χρειάζονται επείγουσα ανάγκη, πρέπει να πληρώσουν για την έξοδο από την τσέπη.
Εκτός από τα χαμηλά ασφάλιστρα, υπάρχουν συνήθως χαμηλές ή καθόλου απαλλαγές με ένα HMO. Αντ 'αυτού, ο οργανισμός χρεώνει ένα ποσό, γνωστό ως συν-πληρωμή (συν-πληρωμή), για κάθε κλινική επίσκεψη, δοκιμασία ή συνταγή. Οι συνδρομές σε HMOs είναι συνήθως χαμηλές - συνήθως $ 5, $ 10 ή $ 20 ανά υπηρεσία - ελαχιστοποιώντας έτσι τα έξοδα από την τσέπη και καθιστώντας τα σχέδια HMO οικονομικά προσιτά για οικογένειες και εργοδότες.
Ο ρόλος του θεράποντος ιατρού
Ο ασφαλισμένος πρέπει να επιλέξει έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP) από το δίκτυο των τοπικών παρόχων υγειονομικής περίθαλψης σύμφωνα με σχέδιο HMO. Ένας γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι συνήθως το πρώτο σημείο επαφής ενός ατόμου για όλα τα θέματα που σχετίζονται με την υγεία. Αυτό σημαίνει ότι ο ασφαλισμένος δεν μπορεί να δει έναν ειδικό χωρίς να λάβει πρώτα παραπομπή από το PCP.
Ωστόσο, ορισμένες εξειδικευμένες υπηρεσίες, όπως οι μαστογραφίες εξέτασης, δεν απαιτούν παραπομπές. Οι ειδικοί στους οποίους συνήθως αναφέρονται τα ασφαλισμένα μέλη είναι μέλη της κάλυψης HMO, επομένως οι υπηρεσίες τους καλύπτονται από το σχέδιο HMO μετά από συν-πληρωμές. Εάν ένας γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης εγκαταλείψει το δίκτυο, οι συνδρομητές ενημερώνονται και απαιτείται να επιλέξουν άλλο PCP από το σχέδιο HMO.
Προτιμώμενος Οργανισμός Παροχέων (PPO) έναντι HMO
Μια προτιμώμενη οργάνωση παροχέων (PPO) είναι ένα σχέδιο ιατρικής περίθαλψης στο οποίο οι επαγγελματίες υγείας και οι εγκαταστάσεις παρέχουν υπηρεσίες στους εγγεγραμμένους πελάτες με μειωμένους συντελεστές. Οι πάροχοι υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης και υγειονομικής περίθαλψης του PPO ονομάζονται προτιμώμενοι πάροχοι.
Οι συμμετέχοντες στο PPO είναι ελεύθεροι να χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες οποιουδήποτε παρόχου στο δίκτυό τους. Η φροντίδα εκτός δικτύου είναι διαθέσιμη, αλλά κοστίζει περισσότερο στον ασφαλισμένο. Σε αντίθεση με ένα PPO, τα σχέδια HMO απαιτούν από τους συμμετέχοντες να λαμβάνουν υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης από έναν καθορισμένο πάροχο. Τα σχέδια PPO έχουν συνήθως αφαιρέσεις. Οι HMOs συνήθως δεν το κάνουν.
Και τα δύο προγράμματα επιτρέπουν εξειδικευμένες υπηρεσίες. Ωστόσο, ο καθορισμένος ιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας πρέπει να παρέχει παραπομπή σε ειδικό σύμφωνα με σχέδιο HMO. Τα σχέδια PPO είναι τα παλαιότερα και - λόγω της ευελιξίας τους και του σχετικά χαμηλού εξωφρενικού κόστους - υπήρξαν τα πιο δημοφιλή προγράμματα διαχείρισης υγειονομικής περίθαλψης. Αυτό όμως αλλάζει, καθώς τα σχέδια έχουν μειώσει το μέγεθος των δικτύων παρόχων και έχουν λάβει άλλα μέτρα για τον έλεγχο του κόστους.
Σημείο εξυπηρέτησης (POS) έναντι HMO
Ένα σχέδιο σημείου εξυπηρέτησης (POS) είναι σαν ένα HMO, επειδή απαιτεί από τον αντισυμβαλλόμενο να επιλέξει έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας εντός δικτύου και να πάρει παραπομπές από τον εν λόγω γιατρό αν θέλει το σχέδιο να καλύψει τις υπηρεσίες ενός ειδικού. Ένα σχέδιο σημείων εξυπηρέτησης είναι επίσης σαν ένας ΔΤΦ στο μέτρο που εξακολουθεί να παρέχει κάλυψη για υπηρεσίες εκτός δικτύου, αλλά ο αντισυμβαλλόμενος πρέπει να πληρώσει περισσότερα για τις υπηρεσίες αυτές από ό, τι εάν χρησιμοποιούσε παρόχους δικτύου.
Ωστόσο, ένα σχέδιο POS θα πληρώσει περισσότερο προς μια υπηρεσία εκτός δικτύου εάν ο αντισυμβαλλόμενος λάβει μια παραπομπή από τον γιατρό του πρωτοβάθμιας περίθαλψης απ 'ό, τι αν δεν εξασφαλίσει παραπομπή. Τα ασφάλιστρα για ένα σχέδιο POS κυμαίνονται μεταξύ των χαμηλότερων ασφαλίστρων που προσφέρει ένα HMO και των υψηλότερων ασφαλίστρων ενός PPO.
Τα σχέδια POS απαιτούν από τον αντισυμβαλλόμενο να πραγματοποιεί συν-πληρώσεις, αλλά η συνχρηματοδότηση στο δίκτυο είναι συχνά μόλις $ 10 έως $ 25 ανά ραντεβού. Τα σχέδια POS επίσης δεν διαθέτουν εκπτώσεις για υπηρεσίες εντός δικτύου, γεγονός που αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα έναντι των ΔΤΦ.
Επίσης, τα σχέδια POS προσφέρουν κάλυψη σε εθνικό επίπεδο, το οποίο ωφελεί τους ασθενείς που ταξιδεύουν συχνά. Ένα μειονέκτημα είναι ότι τα εκπτωτικά από το δίκτυο τείνουν να είναι υψηλά για σχέδια POS, έτσι ώστε οι ασθενείς που χρησιμοποιούν υπηρεσίες εκτός δικτύου θα πληρώσουν το πλήρες κόστος φροντίδας από την τσέπη έως ότου φτάσουν στο σχέδιο έκπτωσης. Ωστόσο, ένας ασθενής που δεν χρησιμοποιεί υπηρεσίες εκτός δικτύου του προγράμματος POS θα ήταν πιθανώς καλύτερα με ένα HMO λόγω των χαμηλότερων ασφαλίστρων του.
