Το σύγχρονο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης είναι περίφημα πολύπλοκο, με πολλά διαφορετικά στοιχεία να συνεργάζονται για την κάλυψη των αναγκών υγείας και την παροχή αγαθών και υπηρεσιών για τη θεραπεία ασθενών.
Στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες, ο τομέας της υγειονομικής περίθαλψης είναι υπεύθυνος για τουλάχιστον το 10% του ΑΕΠ, με τις συνολικές δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης να αυξάνονται συνεχώς. Καθώς ο ανερχόμενος αθροιστικός τομέας της υγειονομικής περίθαλψης έχει ξεπεράσει την S & P εδώ και αρκετά χρόνια, η κατανόηση αυτού του κλάδου έχει καθοριστική σημασία για την ενίσχυση των αποδόσεων του χαρτοφυλακίου.
Ενδιάμεσος Φορέας Υγείας
Βασικοί παράγοντες στο χώρο της συνολικής υγειονομικής περίθαλψης είναι οι εταιρείες διαχείρισης των οφελών φαρμακευτικής (PBM), συγκεντρώνοντας συνολικά περίπου 300 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως και απασχολώντας περισσότερα από 210 εκατομμύρια Αμερικανούς μέσω των υπηρεσιών τους. Τα PBM χρησιμεύουν ως μεσάζοντες μεταξύ των ασφαλιστικών εταιρειών, των φαρμακείων και των κατασκευαστών που εξασφαλίζουν χαμηλότερο κόστος φαρμάκων για τους ασφαλιστές και τις ασφαλιστικές εταιρείες. Δεδομένου ότι το κόστος των ναρκωτικών έχει εξαντληθεί κατά τη διάρκεια των ετών (για παράδειγμα, το χάπι ηπατίτιδας C της Gilead Sciences (GILD), το οποίο κοστίζει 1.000 δολάρια ανά χάπι), οι ασφαλιστικές εταιρείες βασίστηκαν περισσότερο στα PBM για τον έλεγχο του κόστους.
Τα PBMs φέρνουν αξία μέσω του χαμηλότερου κόστους φαρμάκων για τους ασφαλιστές, αλλά πώς το κάνουν αυτό; Διαπραγματεύονται με φαρμακεία και κατασκευαστές φαρμάκων για να εξασφαλίζουν εκπτώσεις στις τιμές των ναρκωτικών, μεταβιβάζουν τις εκπτώσεις αυτές στις ασφαλιστικές εταιρείες, ανεβάζουν ελαφρώς τα φάρμακα ή διατηρούν τμήματα των εκπτώσεων για να εξασφαλίσουν κέρδη.
Οι ασφαλιστικές εταιρείες βασίζονται σε PBMs για τη διαχείριση του κόστους και οι PBMs εκμεταλλεύονται αυτή τη στήριξη για να διαπραγματευτούν με τους κατασκευαστές φαρμάκων απαιτώντας εκπτώσεις για τα ναρκωτικά με αντάλλαγμα τη διάθεση των ναρκωτικών του κατασκευαστή μπροστά σε εκατομμύρια πελάτες. Επιπλέον, οι PBM διαπραγματεύονται συμβάσεις με φαρμακεία για τη δημιουργία δικτύων φαρμακείων λιανικής για τη διανομή ναρκωτικών.
Χώρος αγοράς PBM
Τα PBM εκμεταλλεύονται διάφορες ροές εσόδων. Χρεώνουν τέλη εξυπηρέτησης για διαπραγματεύσεις με φαρμακεία, ασφαλιστικές εταιρείες και κατασκευαστές φαρμάκων, καθώς και για την επεξεργασία συνταγών και τη λειτουργία φαρμακείων ταχυδρομικής παραγγελίας. Οι συμβάσεις με τις μεγαλύτερες ασφαλιστικές εταιρείες μπορούν γρήγορα να αλλάξουν τις προοπτικές ενός PBM, δίνοντάς του τεράστια δύναμη κατά τη διαπραγμάτευση με τους κατασκευαστές φαρμάκων και τα φαρμακεία. Έτσι, η υπογραφή νέας σύμβασης οδηγεί συνήθως σε διψήφια ώθηση στην τιμή των μετοχών, οπότε δεν αποτελεί έκπληξη ότι ο ανταγωνισμός είναι έντονος, καθώς οι PBMs εργάζονται για να βέλτιστα τοποθετηθούν για διαπραγματεύσεις με ασφαλιστικές εταιρείες.
Αυτός ο ανταγωνισμός έχει οδηγήσει σε μεγάλο αριθμό συμφωνιών συγχωνεύσεων και εξαγορών σε αυτόν τον χώρο - η ενοποίηση επιτρέπει στα PBMs να αυξηθούν σε μέγεθος, με αποτέλεσμα τη διαπραγματευτική ισχύ. Οι οικονομίες κλίμακας εξηγούν τη σημασία της ενοποίησης και γιατί το μεγαλύτερο μέρος του μεριδίου αγοράς απασχολείται επί του παρόντος μόνο μερικοί σημαντικοί παράγοντες, όπως η εταιρεία Express Scripts Holding Company (ESRX), η CVS Health (CVS) και η OptumRx, η UnitedHealth Group Inc. (UNH).
Εκτός από τις συμφωνίες συγχωνεύσεων και εξαγορών μεταξύ PBMs, υπήρξε επίσης ενοποίηση μεταξύ φαρμακείων και PBMs λόγω των εγγενών συνεργειών μεταξύ των δύο. Η Rite Aid Corp. (RAD) απέκτησε πρόσφατα EnvisionRX και η CVS Caremark έχει από καιρό άμεση πρόσβαση στο δίκτυο φαρμακείων λιανικής πώλησης της CVS σε 7.800 καταστήματα.
Νομικά προβλήματα
Δεδομένου ότι η τεράστια φύση της επιχείρησης υπονοεί πιθανώς, τα PBMs αποτελούν κοινούς στόχους των αγωγών και της κυβερνητικής εξέτασης. Ως διαπραγματευτές τρίτων μερών, πολλές από τις επιχειρηματικές τους πρακτικές είναι αδιαφανείς, οπότε τα PBM δεν αποκαλύπτουν πάντοτε τις εκπτώσεις, τις εκπτώσεις, τις αναλυτικές δηλώσεις τιμολόγησης ή το ποσοστό αποταμίευσης που μεταφέρεται στους ασφαλιστές.
Οι κρατικοί νομοθέτες έχουν πιέσει για μεγαλύτερη διαφάνεια και διατάξεις δημοσιότητας για τη ρύθμιση των εταιρειών αυτών. Επιπλέον, ασκήθηκε πίεση να επιβληθεί εμπιστευτική υποχρέωση σε PBM, πράγμα που θα τους υποχρέωνε να ενεργούν προς το καλύτερο συμφέρον των ασφαλιστικών και ασφαλιστικών σχεδίων, παρόμοια με τη νομική υποχρέωση των οικονομικών συμβούλων να ενεργούν προς το συμφέρον των πελατών τους. Όλα αυτά δείχνουν πιθανή ρύθμιση της βιομηχανίας PBM που θα μπορούσε να επηρεάσει τη μελλοντική κερδοφορία.
Η κατώτατη γραμμή
Ενώ η νομική αβεβαιότητα περιβάλλει τη βιομηχανία PBM, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι το εύρος αυτών των εταιρειών αυξάνεται συνεχώς. Με την υπογραφή από το Obamacare εκατομμυρίων επιπλέον Αμερικανών σε σχέδια ασφάλισης υγείας μαζί με έναν συνεχώς γηράσκοντα πληθυσμό, οι ασφαλιστικές εταιρείες επικεντρώνονται ολοένα και περισσότερο σε διαχειριστές παροχών φαρμάκων για να επεξεργάζονται και να πληρώνουν αξιώσεις συνταγογραφούμενων φαρμάκων σε τιμές έκπτωσης για τους ασφαλιστές.
