Η βιομηχανία των εγκαταστάσεων υγειονομικής περίθαλψης περιλαμβάνει τα νοσοκομεία, τα κέντρα περιπατητικής χειρουργικής, τη μακροχρόνια περίθαλψη και άλλες εγκαταστάσεις όπως τα ψυχιατρικά κέντρα. Πολλοί από τους οδηγούς απόδοσης είναι οι ίδιοι για το σύνολο του ομίλου, αν και τα νοσοκομεία αντιμετωπίζουν μερικές μοναδικές προκλήσεις - λειτουργούν σε ένα υψηλό σταθερό κόστος με κέντρα απώλειας κέρδους, όπως αίθουσες έκτακτης ανάγκης που δεν μπορούν να απομακρύνουν τους ασθενείς και, συνεπώς, έξοδα χρέους. Τα κέντρα χειρουργικής επέμβασης και η μακροχρόνια περίθαλψη διαθέτουν επιχειρηματικά μοντέλα με κερδοσκοπικό σκοπό, τα οποία έχουν χαμηλότερο σταθερό κόστος και αμελητέο κακό χρέος.
Μοναδικότητα των Νοσοκομείων
Παρά το υψηλό πάγιο κόστος και τον αυξανόμενο ανταγωνισμό, τα νοσοκομεία έχουν δείξει σταθερή ιστορική ανάπτυξη, εν μέρει λόγω κρατικής βοήθειας μέσω νομοθεσίας. Δεδομένου ότι τα περισσότερα νοσοκομεία των ΗΠΑ δεν είναι κερδοσκοπικά και σε αγροτικές περιοχές όπου το νοσοκομείο μπορεί να είναι η μόνη πηγή ιατρικής περίθαλψης για πολλά μίλια γύρω, η κυβέρνηση έχει μια άγραφη υποχρέωση να εξασφαλίσει ότι είναι οικονομικά σε θέση να λειτουργήσει. Τα ποσοστά αποπληρωμής του Medicare τείνουν να είναι αρκετά υψηλά ώστε να εξασφαλίσουν ότι τα περισσότερα νοσοκομεία παραμένουν στη ζωή, δημιουργώντας ένα προσωρινό αποθεματικό για τα δημόσια νοσοκομεία.
Ως εκ τούτου, κάθε νοσοκομείο που μπορεί να μεγιστοποιήσει τα κέρδη του με την αποτελεσματική λειτουργία του μέσω των ελέγχων κόστους και να συγκεντρώσει το μερίδιο αγοράς προσφέροντας καλύτερες υπηρεσίες και προϊόντα (ορθοπεδικά, καρδιακές υπηρεσίες και πιο γνωστούς γιατρούς) μπορεί να αναπτυχθεί ταχύτερα από τους συνομηλίκους του. Κατά την τελευταία δεκαετία, το διετές EBITDA CAGR των νοσοκομείων ήταν 10%, γεγονός που είναι μια εξαιρετικά σταθερή και ισχυρή ανάπτυξη σε ολόκληρο τον οικονομικό κύκλο.
Σημαντικές μετρήσεις επενδύσεων
Οι τιμές των μετοχών των εταιρειών που εκμεταλλεύονται εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης καθοδηγούνται κυρίως από το επίπεδο αποζημίωσης του Medicare. Όταν η Medicare πραγματοποιεί αλλαγές στις πληρωμές της, συχνά επηρεάζει τα κέρδη και τις τιμές των μετοχών σε μεγαλύτερο βαθμό από το αναμενόμενο, τόσο σε ανοδική όσο και σε αρνητικό επίπεδο. Άλλοι οδηγοί περιλαμβάνουν (τα αποσπάσματα δεδομένων προέρχονται από την έκθεση της Bank of America Merrill Lynch τον Απρίλιο του 2013):
- Οι όγκοι ή η κατοχή, οι οποίες μακροπρόθεσμα συνδέονται με την πληθυσμιακή ανάπτυξη και τις δημογραφικές μετατοπίσεις, αλλά εξαρτώνται επίσης από το επίπεδο ανταγωνισμού. Ιστορικά, ο όγκος των νοσοκομείων έχει δείξει αύξηση περίπου 1-2%, αλλά είναι πλέον πιο κοντά στο 0-1%, επειδή ο ανταγωνισμός (κέντρα χειρουργικής επέμβασης και μακροχρόνια περίθαλψη) κλέβουν όγκους. Ορισμένα νοσοκομεία κινδυνεύουν τώρα να αποτύχουν. Ως αποτέλεσμα, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση έχει θεσπίσει νόμους που δεν επιτρέπουν την κατασκευή νέων εγκαταστάσεων εξωτερικών ασθενών ώστε να μειώνεται ο ανταγωνισμός. Η διατίμηση ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες πληρώνουν νοσοκομεία για υπηρεσίες ασθενών, που ονομάζονται επίσης εμπορικές τιμές (μη κυβερνητικές ασφαλιστικές εταιρείες υγείας) περισσότερο στις τάσεις της αγοράς από τους κρατικούς προϋπολογισμούς και διαπραγματεύεται μεταξύ κάθε νοσοκομείου και ασφαλιστή. Ιστορικά, η εμπορική τιμολόγηση παρουσίασε περίπου 5-7% ετήσια αύξηση. Η αύξηση των δαπανών - τα μεγαλύτερα στοιχεία είναι το κόστος εργασίας και προμήθειας, και η ικανότητα νοσοκομείου να τα συγκρατήσει. Κεφαλαιουχική ανάπτυξη με τη μορφή εξαγορών. Τα νοσοκομεία είναι μεγάλες επιχειρήσεις ελεύθερων ταμειακών ροών και συνήθως περνούν από τους κύκλους απόκτησης, χρησιμοποιώντας την ελεύθερη ταμειακή τους ροή και μόχλευση. Τα νοσοκομεία δεν είναι κλιμακωτά, οπότε οι επενδυτές πρέπει να αναζητούν εταιρείες που αγοράζουν ενεργητικά με χαμηλή απόδοση σε καλές θέσεις (θετικό δημογραφικό / πληθυσμό) και όπου η βελτίωση της λειτουργικής αποτελεσματικότητας μπορεί να αυξήσει τα περιθώρια. Οι εξαγορές τείνουν να είναι θετικές για τα αποθέματα μακροπρόθεσμα καθώς τα περιθώρια βελτιώνονται. Ωστόσο, οι επενδυτές θα πρέπει να είναι προσεκτικοί όταν οι εταιρείες κάνουν εξαγορές για να αυξήσουν την ανάπτυξη, επειδή η ανάπτυξη των τρεχουσών εγκαταστάσεών τους έχει επιβραδυνθεί. Το χρέος, δηλαδή το ποσό των ανειλημμένων λογαριασμών που διαγράφουν τα νοσοκομεία από ανασφάλιστους ή ασθενείς που δεν έχουν ασφαλιστεί. Αυτό τείνει να είναι ένας αρνητικός κίνδυνος για τα αποθέματα, επειδή οι επενδυτές αντιλαμβάνονται το κακό χρέος ως περισσότερο αρνητικό στην κερδοφορία από ό, τι στην πραγματικότητα τείνει να είναι, με αποτέλεσμα να υπάρχει κίνδυνος καθορισμού των τιμών των μετοχών. Το κακό χρέος έχει ιστορικά δείξει αύξηση 8-10%, αλλά η μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να μετριάσει κάπως.
Λήψη αποφάσης
Κατά την επιλογή της επένδυσης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα εξής:
- Είναι ελκυστικός ο κλάδος; Πριν από την επένδυση σε αποθέματα των εγκαταστάσεων υγειονομικής περίθαλψης, οι επενδυτές πρέπει να καθορίσουν εάν το ρυθμιστικό περιβάλλον θα είναι θετικό. Αυτά τα αποθέματα υπόκεινται σε τεράστιο κίνδυνο κάθε φορά που τα μέσα ενημέρωσης αναφέρουν τις αλλαγές στην τιμολόγηση του Medicare - μερικές από τις οποίες επηρεάζουν τα κέρδη των εταιρειών και μερικά που επηρεάζουν από καθαρά ψυχολογική άποψη. Για παράδειγμα, στις 15 Αυγούστου 2013, η Medicare ανακοίνωσε ένα ποσοστό αποπληρωμής κάτω από τις προσδοκίες - μια αύξηση για το 2013-14 που θα είναι μόνο 0, 7% έναντι της αναμενόμενης αύξησης του κόστους κατά 2, 5%. Τα κοινοτικά συστήματα υγείας (NYSE: CYH), μία από τις μεγαλύτερες δημόσιες νοσοκομειακές ομάδες, είδαν το απόθεμά τους να μειωθεί κατά 5, 9% την ημέρα και την ημέρα που ακολούθησε την ανακοίνωση. Ακολουθώντας μια θετική τηλεφωνική κλήση, το επόμενο βήμα είναι να καθορίσουμε το είδος της εγκατάστασης είναι ελκυστική. Από όλες τις δημόσιες εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης, τα νοσοκομεία έχουν το μεγαλύτερο όριο της αγοράς και προσφέρουν τον μεγαλύτερο αριθμό αποθεμάτων για να επιλέξουν. Η απόφαση μπορεί να μην είναι επιλογή όλων ή μη. Για παράδειγμα, εάν τα επιτόκια της Medicare αναμένεται να αυξηθούν περισσότερο από τα αναμενόμενα, τότε η επένδυση σε νοσοκομείο και μονάδα μακροχρόνιας περίθαλψης μπορεί να είναι συνετή. Η απόφαση θα πρέπει επίσης να βασίζεται στις προσδοκίες για το επίπεδο ανταγωνισμού και στο αναμενόμενο ρυθμιστικό περιβάλλον (π.χ. μορατόριουμ για νέες κατασκευές για κέντρα περιπατητικής χειρουργικής, κλπ.) Μόλις επιλεγεί ο τύπος της εγκατάστασης, απαιτείται βαθιά κατάδυση στα μεμονωμένα ονόματα. Η τοποθεσία της διευκόλυνσης είναι ζωτικής σημασίας για την κατοχή. Εάν μια εγκατάσταση βρίσκεται σε μια περιοχή όπου η αύξηση του πληθυσμού αναμένεται να είναι μεγαλύτερη από το μέσο όρο, λόγω των μεταναστευτικών τάσεων (μετανάστευση, baby boomers που κινούνται νότια κ.λπ.), τότε αυτές οι εγκαταστάσεις θα πρέπει να υπερβούν την αναμενόμενη μέση αύξηση του όγκου κατά 0-1%. Επιπλέον, εάν οι υψηλότεροι όγκοι αναμένεται να οδηγήσουν σε πιο επικερδείς διαδικασίες (καρδιακή ή ορθοπεδική), τότε το κέρδος ανά αύξηση του όγκου θα ωθήσει την ανάπτυξη EBITDA πάνω από το μέσο όρο. Είναι σημαντικό να σημειωθεί επίσης ότι η αύξηση του όγκου θα οδηγήσει σε υψηλούς ανασφάλιστους ασθενείς, γεγονός που θα μπορούσε να προκαλέσει αύξηση του κακού χρέους πάνω από το μέσο όρο του 8-10%, με αρνητικό αντίκτυπο στα κέρδη. Τέλος, η δύναμη της ομάδας διαχείρισης θεωρούνται. Η διορατικότητα σε επιτυχημένες στρατηγικές εξαγοράς, η ικανότητα συγκράτησης του κόστους μέσω συνετών ελέγχων κόστους και η πρόβλεψη για την κατασκευή ή τη βελτίωση εγκαταστάσεων αποτελούν κλειδιά για μια επιτυχημένη μακροπρόθεσμη επένδυση.
Εκτίμηση
Ο καθορισμός του αν τα αποθέματα είναι ελκυστικά είναι το τελικό βήμα. Τα αποθέματα των εγκαταστάσεων υγειονομικής περίθαλψης αποτιμώνται καλύτερα χρησιμοποιώντας μια πολλαπλή μετρική της επιχείρησης. Αυτή είναι η προτιμώμενη μετρική επειδή προσαρμόζεται για μόχλευση, η οποία μπορεί να είναι υψηλή κατά τη διάρκεια ενός ισχυρού κύκλου απόκτησης και για υποτίμηση και απόσβεση, οι οποίες επηρεάζονται από κτίρια / ακίνητα. Ιστορικά, οι μετοχές των νοσοκομείων διαπραγματεύονται σε εύρος τιμών EV / EBITDA ύψους 5, 5-9, 0. Αν χρησιμοποιείτε πολλαπλάσιο τιμών προς κέρδη (P / E) για να συγκρίνουμε με άλλους τομείς, ο ιστορικός μέσος όρος P / E για νοσοκομειακά αποθέματα ήταν 14, 1 και σε εύρος 10-20. Η αποτίμηση για τα κέντρα μακροχρόνιας περίθαλψης και περιπατητικής χειρουργικής έχει αποτιμηθεί σε απόθεμα, δεδομένου ότι σε κάθε υποτομέα υπάρχουν πολύ λίγες δημόσιες εταιρείες. Οποιοδήποτε απόθεμα αναγνωρίζεται ως ελκυστική επένδυση και διαπραγμάτευση κάτω από τον μέσο όρο ή εκτός του εύρους θα πρέπει να θεωρείται αγορά.
Η κατώτατη γραμμή
Οι εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης μπορούν να παρέχουν ελκυστικές επενδυτικές ευκαιρίες Οι τιμές των μετοχών σε αυτόν τον τομέα οδήγησαν σε ένα πενταετές CAGR 13, 6% σε σύγκριση με το S & P 500 στο 10%, σύμφωνα με έκθεση που δημοσίευσε η Bank of America Merrill Lynch Global Research τον Απρίλιο του 2013. Υπάρχουν πολλοί βασικοί παράγοντες, που βρίσκονται εκτός ελέγχου των εταιρειών. Ωστόσο, τα ισχυρά θεμελιώδη στοιχεία, συμπεριλαμβανομένης της λειτουργικής αποτελεσματικότητας, θα πρέπει να επιτρέπουν την αξιοποίηση των βασικών οδηγών. Η επιστροφή του Medicare είναι κρίσιμη, καθώς και οι αναμενόμενοι και πραγματικοί όγκοι, τα ποσοστά πληρότητας των κρεβατιών και το επίπεδο ανταγωνισμού. Το EV / EBITDA είναι η προτιμώμενη μετρική αποτίμησης και πρέπει να χρησιμοποιείται για να συγκρίνει τις εταιρείες για να βρει υποτιμημένες ευκαιρίες.
