Το Medicare είναι το εθνικό πρόγραμμα ασφάλισης υγείας για τους πολίτες των Ηνωμένων Πολιτειών ηλικίας 65 ετών και άνω και για τα άτομα με ειδικές ανάγκες. Η κάλυψη στο πλαίσιο του προγράμματος μπορεί να προκαλέσει σύγχυση και, σε περίπτωση λανθασμένου υπολογισμού, πολύ δαπανηρή., θα διευκρινίσουμε κάποιες κοινές παρανοήσεις σχετικά με το Medicare, καθώς και τους κανόνες επιλεξιμότητας.
Βασικές τακτικές
- Το Medicare, το οποίο είναι το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας για Αμερικανούς πολίτες ηλικίας 65 ετών και άνω, μπορεί να προκαλέσει σύγχυση και, αν υποτιμηθεί λανθασμένα, πολύ δαπανηρό. Το Part A του Medicare καλύπτει τα κόστη που σχετίζονται με τις ιατρικές παροχές, ενώ το Μέρος Β πληρώνει για άλλα πράγματα, οι επισκέψεις γιατρού και ορισμένες ιατρικές συσκευές. Το τμήμα C του Medicare είναι επίσης γνωστό ως Medicare Advantage και προσφέρεται μέσω ιδιωτικών εταιρειών ασφάλισης υγείας. Τα οφέλη για τα ναρκωτικά που προβλέπονται από την οδηγία καλύπτονται από το τμήμα Medicare Part D, το οποίο είναι προαιρετικό. Η κάλυψη της Medicare για τη μακροχρόνια περίθαλψη είναι περιορισμένη, αλλά πληρώνει για σύντομες διαμονές εάν πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις.
Medicare 101
Το 1965, ο Πρόεδρος Lyndon Johnson υπέγραψε το αρχικό πρόγραμμα Medicare στο νόμο. Το πρόγραμμα είχε αρχικά δύο τμήματα:
- Μέρος Α: Νοσοκομειακή ασφάλισηΜέρος Β: Ιατρική ασφάλιση
Το Medicare Part A καλύπτει ένα μεγάλο μέρος του κόστους που σχετίζεται με το νοσοκομείο για άτομα με ειδικές ανάγκες ηλικίας άνω των 65 ετών και περιλαμβάνει μόνο ιατρικά απαραίτητη και εξειδικευμένη φροντίδα. Αυτό περιλαμβάνει νοσηλεία στο νοσοκομείο, νοσοκομεία και εξειδικευμένες εγκαταστάσεις νοσηλείας. Τα άτομα που δεν δικαιούνται κάλυψη με βάση το εισόδημα μπορούν να συμμετέχουν στο πρόγραμμα εάν καταβάλλουν μηνιαία αμοιβή.
Το Medicare Part B είναι προαιρετικό και πληρώνει ένα μέρος της μη νοσοκομειακής περίθαλψης, όπως επισκέψεις γιατρών και άλλες υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών. Υπάρχει μηνιαία χρέωση για αυτό το πρόγραμμα. Η κάλυψη του μέρους Β υπόκειται επίσης σε διάφορες εκπτώσεις και συνεισφέρει.
Το πρόγραμμα Medicare εξακολουθεί να εκπληρώνει τον αρχικό του ρόλο, αλλά επεκτάθηκε το 1997 και εξευγενίστηκε το 1999 ώστε να περιλαμβάνει:
- Μέρος Γ: Medicare Advantage
Το Medicare Μέρος C δίνει στους συμμετέχοντες που έχουν δικαίωμα συμμετοχής την ευκαιρία να εγγραφούν σε ιδιωτικά σχέδια υγειονομικής περίθαλψης και να λάβουν όλες τις υπηρεσίες Medicare, συμπεριλαμβανομένου του μέρους Α και του μέρους Β, από ιδιωτικό πάροχο. Επίσης γνωστό ως Medicare Advantage, λειτουργεί όπως η κάλυψη της υγειονομικής περίθαλψης που παρέχεται από τους περισσότερους εργοδότες. Προσφέρεται ένα μενού προσφορών με ποικιλία επιλογών κάλυψης, συνδρομές και μηνιαίο κόστος. Ο ιδιωτικός πάροχος καλύπτει επίσης υπηρεσίες που δεν παρέχονται από τα μέρη Α και Β. Το μέρος C είναι διαθέσιμο στις περισσότερες περιοχές και παρέχει έναν βολικό τρόπο για να λάβετε ιατρικές υπηρεσίες.
Το 2006, η Medicare επεκτάθηκε ξανά για να προσφέρει:
- Μέρος Δ: Κάλυψη φαρμάκων με συνταγή
Το Medicare Part D είναι ένα προαιρετικό πρόγραμμα ασφάλισης που χρεώνει ένα μηνιαίο τέλος σε αντάλλαγμα για κάλυψη φαρμάκων με συνταγή. Το μηνιαίο κόστος ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τις επιλογές κάλυψης που επιλέγετε. Όπως και τα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης που παρέχονται από εργοδότες, το Μέρος Δ έχει ανοικτή περίοδο εγγραφής από τις 15 έως τις 31 Δεκεμβρίου κάθε έτους, κατά τη διάρκεια των οποίων οι συμμετέχοντες στο πρόγραμμα μπορούν να επιλέξουν να αλλάξουν τις επιλογές κάλυψης.
Ενώ το Μέρος Δ είναι ένα εθελοντικό πρόγραμμα, οι αποδέκτες της Medicare πρέπει να επανεξετάσουν σοβαρά τις ανάγκες τους στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης αμέσως μετά την επιλεξιμότητα επειδή το κόστος του Μέρος Δ αυξάνεται κάθε χρόνο για τα άτομα που επιλέγουν να μην συμμετάσχουν αμέσως μετά την επιλεξιμότητα.
Παρόλο που η κάλυψη με συνταγογραφούμενα φάρμακα είναι ιδιαίτερα σημαντική για πολλούς ηλικιωμένους και το μέρος Δ βοηθά, το πρόγραμμα έχει κάνει έντονες επικρίσεις. Πολλοί άνθρωποι θεωρούν ότι η ποικιλία επιλογών κάλυψης και η τιμολόγηση είναι ιδιαίτερα συγκεχυμένες.
Οι συμμετέχοντες στο Medicare Μέρος Α και Β μπορούν να επιλέξουν να συμμετάσχουν στο Μέρος Γ ή / και στο Μέρος Δ ή μπορούν να επιλέξουν να αγοράσουν συμπληρωματική ασφάλιση από ιδιωτικό μεταφορέα. Αυτή η συμπληρωματική ασφάλιση, που ονομάζεται κάλυψη Medigap, πληρώνει για δαπάνες που δεν καλύπτονται από το Medicare. Οι συμμετέχοντες στο Μέρος Γ δεν χρειάζεται να αγοράσουν κάλυψη Medigap επειδή το Μέρος Γ τους επιτρέπει να επιλέξουν ιατρική κάλυψη που καλύπτει τις περισσότερες ανάγκες.
Medicare και μακροχρόνια περίθαλψη
Το πρόγραμμα Medicare έχει σχεδιαστεί για να παρέχει ιατρική περίθαλψη, όχι το κόστος μακροχρόνιας περίθαλψης (LTC). Ως εκ τούτου, η κάλυψη Medicare για μακροπρόθεσμες ανάγκες είναι εξαιρετικά περιορισμένη, αλλά θα καλύψει σύντομες διαμονές σε ορισμένες περιπτώσεις. Συγκεκριμένα, υποθέτοντας ότι πληροίτε τις προϋποθέσεις, η Medicare μπορεί να καταβάλει μέχρι και το 100% των δαπανών σας σε γηροκομείο για τις πρώτες 20 ημέρες σε περίοδο παροχής. Μόλις περάσουν 20 ημέρες, πληρώνετε ένα υψηλό ποσό συνασφάλισης για τις ημέρες 21 έως 100 για κάθε περίοδο παροχής.
Προκειμένου η Medicare να πληρώσει καθόλου τα κόστη LTC, πρέπει να πληρούν τρία κριτήρια:
- Ο κανόνας των 72 ωρών - Πρέπει να έχετε νοσηλευτεί για τουλάχιστον τρεις πλήρεις ημέρες και τρεις πλήρεις νύχτες. Πολλές διαμονές σε νοσοκομείο είναι τρεις ημέρες και δύο νύχτες. Για παράδειγμα, μπορεί να πάτε για αντικατάσταση ισχίου τη Δευτέρα το πρωί και να φύγετε από το απόγευμα της Τετάρτης. Ιατρική αναγκαιότητα - Η φροντίδα σας πρέπει να πληροί τις ακόλουθες προϋποθέσεις: Πρέπει να είναι ιατρικά αναγκαία. Πρέπει να είναι φροντίδα που μπορεί να δοθεί μόνο σε γηροκομείο, στις περισσότερες περιπτώσεις, από εξειδικευμένο προσωπικό. Πρέπει να προκύπτει από την κατάσταση για την οποία νοσηλεύεστε. Θέσεις όπου μπορεί να δοθεί προσοχή - Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, οι ασθενείς που εγκαταλείπουν ένα νοσοκομείο πηγαίνουν κατευθείαν σε γηροκομείο για περαιτέρω φροντίδα.
Υπάρχει μια διαφορά ανάμεσα στη φροντίδα που είναι εξειδικευμένη και ιατρικά αναγκαία, παρά στη φροντίδα που είναι στερητική της ελευθερίας, η οποία είναι μη ιατρική όπως το μπάνιο και το φαγητό. Το ζωτικό ζήτημα είναι να αποφασίσετε εάν χρειάζεστε βοήθεια με τις δραστηριότητες καθημερινής ζωής (ADL) και την περίθαλψη. Οι ηλικιωμένοι που χρειάζονται βοήθεια με την περίθαλψη και τα ADL - και που καταστρέφουν τους πόρους τους ή έχουν χαμηλά εισοδήματα - καλύπτονται συχνά τόσο από τη Medicare όσο και από τη Medicaid.
Η Medicare δεν πληρώνει το κόστος για διαμονή σε μια εξειδικευμένη μονάδα νοσηλείας μετά την ημέρα 100.
Με κάποιες εξαιρέσεις, η Medicare πληρώνει ιατρικά αναγκαία εξειδικευμένη φροντίδα σε ένα περιβάλλον νοσηλείας. Εάν χρειάζεστε υγεία στο σπίτι ή ειδικευμένη φροντίδα, η Medicare μπορεί να πληρώσει για να έχει ένας φροντιστής έρθει στο σπίτι σας για να τείνει στις ανάγκες σας. Μια άλλη εξαίρεση είναι η λήξη της ζωής ή η περίθαλψη στο νοσοκομείο. Τα ακριβή επίπεδα και θέσεις για τη λήψη εξειδικευμένης φροντίδας διαφέρουν από κράτος σε κράτος .
Με λίγα λόγια, το Medicare δεν έχει σχεδιαστεί για να παρέχει βοήθεια με την ADL ή για να παρέχει βοήθεια και βοήθεια για να σας κρατήσει στο σπίτι σας ή σε μια βοηθητική εγκατάσταση διαβίωσης. Παροχή κεφαλαίων για μακροχρόνια περίθαλψη είναι συνήθως ο ρόλος της Medicaid και LTC ασφάλισης.
Η κατώτατη γραμμή
Οι κανόνες και οι κανονισμοί που καλύπτουν το Medicare μπορεί να είναι δύσκολο να κατανοηθούν, ειδικά όταν πρόκειται να χρειαστεί βοήθεια με ADL ή που χρειάζονται ιατρική περίθαλψη. Η μη κατανόηση της διαφοράς μπορεί να κοστίσει εσάς ή η οικογένειά σας ακριβά. Το Medicare μπορεί να κοστίσει περισσότερο και να προσφέρει λιγότερη κάλυψη και οφέλη από ό, τι μπορεί να έχετε σκεφτεί. Η επένδυση χρόνου και ενέργειας στον καθορισμό του καλύτερου συνδυασμού επιλογών κάλυψης μπορεί να σας βοηθήσει να αποφύγετε τις δυσάρεστες και ακριβές εκπλήξεις στο δρόμο.
